Pancreatitis aguda en la infancia

niño dolor pancreatitisLa pancreatitis se define como la presencia histológica de inflamación dentro del parénquima del páncreas. La pancreatitis aguda es un proceso reversible caracterizado por la presencia de edema intersticial, infiltración de células inflamatorias agudas, y diversos grados de necrosis, apoptosis, y hemorragia. Por el contrario, la pancreatitis crónica provoca cambios irreversibles en la anatomía y función del páncreas. La fibrosis y la infiltración de células inflamatorias crónicas pueden llevar a insuficiencia exocrina o endocrina o a ambas. En esta revisión, los autores se centraron en la pancreatitis aguda en niños. Después de una breve discusión de la fisiopatología, se provee, a partir de los limitados estudios pediátricos sobre el tema, estimaciones sobre la carga de enfermedad y su incidencia. A continuación, se realiza un análisis de cómo los niños pueden presentarse con pancreatitis aguda y su manejo. Al final se presentan áreas sugeridas para futuras investigaciones.

Fisiopatología

La fisiopatología de la pancreatitis aguda sigue siendo controversial. La creencia actual es que a pesar de tener múltiples etiologías, la inflamación en la pancreatitis aguda parece ser el resultado de una vía común. Se generan primero señales de calcio no fisiológicas aberrantes dentro de las células acinares pancreáticas, seguidas por la activación prematura de proenzimas pancreáticas intraacinares, o zimógenos, dentro de las células acinares. Se cree que los zimógenos activados, en particular la proteasa tripsina, median la lesión de las células acinares pancreáticas y, en cierta medida, la producción de citoquinas tales como el factor de necrosis tumoral-α. Estas citoquinas dan lugar a una respuesta inflamatoria aguda y a diversos grados de inflamación extrapancreática. La isquemia pancreática puede ser secundaria a la inflamación subsiguiente, o en algunos casos, puede causar pancreatitis. Existen varios mecanismos de protección en el páncreas para limitar el desarrollo de pancreatitis. Estos incluyen la compartimentación de las enzimas pancreáticas y los inhibidores endógenos de tripsina tales como el SPINK1 y la autodegradación de tripsina.

Un área de gran interés son los mecanismos que permiten que el páncreas se recupere y regenere después de la pancreatitis. Se ha reportado que la rosiglitazona y la melatonina promueven la regeneración del páncreas después de una pancreatitis aguda inducida por arginina. En ratas tratadas con rosiglitazona o con melatonina, se hallaron menores niveles de enzimas pancreáticas, mayores tasas de síntesis de ADN, y menores puntuaciones histopatológicas en comparación con los controles. Se espera que estas investigaciones y otras puedan dilucidar los mecanismos que dan lugar a la pancreatitis y, lo más importante, que puedan ayudar a idear nuevas terapias dirigidas a la enfermedad.

Carga de enfermedad en niños y tendencia al aumento

La pancreatitis aguda en niños es una enfermedad costosa y cada vez más reconocida. Como en los adultos, la incidencia de la pancreatitis aguda en los niños también parece ir en aumento. Varios estudios han documentado un aumento durante los últimos 10 a 15 años.

Las razones para el aumento no están del todo claras y pueden ser multifactoriales. El estudio de Australia sugirió que hubo un número creciente de pacientes que se presentaron con enfermedad sistémica y que desarrollaron pancreatitis como una complicación de su enfermedad sistémica. Park y col. demostraron que alrededor de la mitad del aumento de los casos puede atribuirse a la tendencia creciente entre las familias y los pediatras a derivar a los niños a centros de atención terciaria en lugar de a los hospitales de la comunidad. Por lo tanto, un mayor número de niños se están viendo en estas instituciones, donde se realizan los estudios de tendencias. Más recientemente, el grupo de Pittsburgh sugirió una fuerte correlación entre el número de pruebas de amilasa y lipasa y la creciente incidencia de la enfermedad, lo que sugiere que actualmente existe una mayor propensión a considerar el diagnóstico de pancreatitis aguda en niños. En resumen, el aumento de la incidencia puede estar relacionado con múltiples factores, incluyendo las tendencias cambiantes en la etiología de la pancreatitis y en la derivación y el diagnóstico.

Diagnóstico de pancreatitis aguda

Debido a que el muestreo histológico del páncreas es impracticable en la inmensa mayoría de los pacientes, la pancreatitis se diagnostica por la presentación clínica, el perfil bioquímico sérico, y las modalidades de imágenes. Los gastroenterólogos que atienden adultos han adaptado criterios diagnósticos derivados de una conferencia de consenso celebrada en Atlanta en 1992. Estos criterios de Atlanta requieren que los pacientes reúnan al menos 2 de los siguientes 3 parámetros para calificar como portadores de pancreatitis aguda: dolor abdominal típico, aumento de amilasa/lipasa > 3 veces el límite superior normal, y/o hallazgos confirmatorios en estudios por imágenes abdominales transversales.

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